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    高处作业许可证

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    高处作业许可证

    作业证编号:             作业申请编号:            作业级别:         

    一、 作业地点:________________________________________

    二、 作业内容简述:

    __________________________________________________________________   

    三、 作业时段:                      分起                    分止

    四、 相关人员:

    1.申请部门:                           作业现场管理人员:          

    2.作业现场负责人:                     安全监护人员:                  

    作业执行人:__________________       

    五、 作业前检查:

    安全措施检查

    *人员身体状况

    *是否有高处作业申请表

    *防护措施

    备注

    检查记录

           

           

        

           

           

        

    下方是否需要安全隔离

     需要                 不需要

    *防护措施

    个人防护用品

     安全带

     安全帽

     防滑鞋

    防护设备

    □ 防护网

    登高设备

     脚手架

     升降平台

     登高梯

    作业工具

     绝缘工具

     工具袋

    其它

     对讲机

     

    *作业注意事项:

    *培训确认项目

    完成

    未完成

    所有人员明确作业方案

    所有人员明确安全防护措施

    所有人员明确应急措施

    监控与应急救援人员明确自己的职责

    *作业条件确认签字:

    作业现场管理人:        作业现场负责人:     安全监护人员:

    *签发

    申请部门:

     

     

     

    日期:

    时间:

    安全技术部:

     

     

     

    日期:

    时间:

    *签收

    作业负责人(签字):                 日期:          时间:

    是否

    需要延期

    □是         □否

    延期批准人

    交接班确认

    交班负责人:                     接班负责人:

    六、作业过程安全记录

    序号

    现场安全情况记录(可记录作业过程中的异常情况)

    七、作业后确认

    检查作业结果是否合格:□合格  □不合格  

    确认作业现场有无安全隐患:□有    □无

    *作业现场负责人:                  日期:              时间:__________

    *安全监护人员:                    日期:              时间:__________

    *作业现场管理人员            日期:              时间:__________

    *现场恢复确认:                    日期:              时间:__________

    八、作业许可证注销

    □ 此工序已在指定时间内正常完工,此许可证被注销。

    □ 此工序在指定时间内未能完成,会安排发出新的工作许可证。

    *申请部门:________________    日期:____________   时间:_____________

    *安全技术部:______________    日期:____________   时间:_____________

    注:1、本作业现场记录表填写的责任人为现场负责人,由作业现场负责人或其指定人员填写,安全监护人员监督检查。

    2、表中须确认签字的人员未到现场签字确认,本作业不得进行。

    3、表中*项目为必填项。

     

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